コース番号
コース名 　

受講者　氏名ふりがな
　　　　氏名
　　　　性別　 男 女
　　　　メールアドレス
　　　　生年月日 西暦 明治 大正 昭和 平成 年 月 日

現住所　郵便番号 （ハイフン無しで入力してください）
　　　　都道府県
　　　　住所1
　　　　住所2 ※
　　　　電話番号 （ハイフン無しで入力してください）

勤務先名　
申込担当者
　　　　郵便番号 （ハイフン無しで入力してください）
　　　　都道府県
　　　　住所1
　　　　住所2 ※
　　　　電話番号 （ハイフン無しで入力してください）

就業状況 A　正社員 B　非正規雇用 Z　他(自営業等) （注1）
業種　　 A　建設 B　製造 C　設備 D　運輸 E　サービス Z　他
企業規模 A　1～29 B　30～99 C　100～299 D　300～499 E　500～999 F　1,000人以上

訓練に関連する経験・技能等 ※ （注2）

注1．受講者が所属する会社の代表の方（事業主、営業所長、工場長等）にアンケート調査のご協力をお願いしております。
就業状況の非正規雇用とは、一般的にパート、アルバイト、契約社員などが該当しますが、様々な呼称があるため、貴社の判断で差し支えありません。
注2．訓練を進める上での参考とさせていただくため、今回受講するコース内容に関連した職務経験、資格、教育訓練受講暦等をお持ちの方は、差し支えない範囲でご記入ください。（例：切削加工に約５年間従事）
訓練内容等にご不明な点、あるいは安全面・健康面においてご不安な点などございましたら、あらかじめご相談ください。なお、お申込みが定員の半数に満たない場合、中止となることがあります。
また、FAXで受講の申込をされる方は、電話での確認をお願いします。

【保有個人情報保護について】

• 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構は「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」（平成15年法律第59号）を遵守し、保有個人情報を適切に管理し、人の権利利益を保護します。当機構では、必要な個人情報を、利用目的の範囲内で利用させていただきます。
• ご記入いただいた個人情報は能力開発セミナーの受講に関する事務処理（連絡、修了証書の交付、修了台帳の整備）及び業務統計、当機構の能力開発セミナーや関連するセミナー・イベント等の案内に利用させていただきます。
  
  

  案内等の送付を　 希望する 　 希望しない